____________________
Ihr Problem:

Bezogen auf den/die vergangenen Tag/Woche/Monat:         (1-10; 1 Gar nicht; 10 Sehr stark)
a) In welchem Ausmaß sind die Symptome in Ihrem Leben vorhanden?                   ................

In welchem Ausmaß hat das hat sich das genannte Problem ausgewirkt auf
b) ihr soziales Leben?                                                                                                 ................
c) ihre Familie?                                                                                                            ................
d) ihr Sexualleben?                                                                                                     ................
e) ihr spirituelles Leben?                                                                                             ................
f) ihr Gedächtnis?                                                                                                        ...............
g) ihren Schlaf?                                                                                                           ................
h) ihren Appetit?                                                                                                          ................
i) ihr Arbeitsleben?                                                                                                       ...............
j) ihre Konzentrationsfähigkeit?                                                                                    ...............

k) In welchem Ausmaß hat das genannte Problem Stress für Sie ausgelöst?            ................
l) In welchem Ausmaß hat das genannte Problem bewirkt,
dass Sie sich depressiv fühlen?                                                                                  ................
m) In welchem Ausmaß has das genannte Problem bewirkt,
dass Sie sich ängstlich fühlen?                                                                                   ................
n) In welchem Ausmaß has das genannte Problem körperliche
Beschwerden verursacht?                                                                                          ................
o) In welchem Ausmaß has das genannte Problem andere Beschwerden/
Probleme verursacht? (Falls das zutrifft, welche Beschwerden/Probleme?)


p) Wenn die Behandlung beendet ist, waren Sie mit den Ergebnissen zufrieden?    ................